保護者氏名(必須) (例 山田 一郎) 名字と名前の間にスペースを入れてください
生徒氏名 (必須) (例 山田 花子) 名字と名前の間にスペースを入れてください
学校名
学年 (必須) 中学1年生
中学2年生
中学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
郵便番号 (必須) XXX-XXXX 半角数字で入力してください
住所 (必須)
TEL 03-XXXX-XXXX 半角数字で入力してください
FAX 03-XXXX-XXXX 半角数字で入力してください
E-Mail (必須)
(確認用
上と同じアドレスを入力してください。)
入会テスト希望日 (例 2011/06/30) 半角数字で入力してください
入会テスト希望時間 平日3時〜8時(その他の時間帯をご希望の方は各教室までご連絡ください)
質問事項等